Когда секунды определяют выживаемость, догоспитальная реанимационная торакотомия может спасти жизни
Исследователи из международной группы пришли к выводу, что догоспитальная реанимационная торакотомия (РТ) осуществима и связана с улучшением выживаемости пациентов с травматической остановкой сердца (ТСА), если она проводится в рамках структурированной системы экстренного реагирования под руководством врача.
Результаты показывают, что лучевая терапия наиболее эффективна для пациентов, перенесших ТКА из-за тампонады сердца — травмы, при которой кровь скапливается в оболочке, окружающей сердце, и мешает ему эффективно перекачивать кровь.
Работа опубликована в журнале JAMA Surgery .
В состав исследовательской группы входят ученые из Лондонской службы скорой помощи, Лондонского университета королевы Марии, Barts Health NHS Trust, Лондонской службы скорой помощи NHS Trust, Гронингенского университета, Университета Британской Колумбии, Гарвардской медицинской школы, Медицинского центра Beth Israel Deaconess и больницы Nobles (Manx Care).
TCA — это критическая травма, которая возникает из-за неспособности пациента поддерживать спонтанный сердечный выброс из-за тяжелой травмы. Требуется немедленное вмешательство для устранения потенциально спасаемых причин, таких как обескровливание (чрезмерная потеря крови) или тампонада сердца.
ЛТ — это радикальная мера по перезапуску сердца, которая включает физическое открытие грудной клетки и непосредственное манипулирование сердцем и сосудами для восстановления кровообращения, остановки кровотечения и снятия давления на сердце. В отличие от операции на открытом сердце , она выполняется только в экстренных случаях , часто в неоптимальных условиях, с целью стабилизации пациента для последующей операции в травматологическом центре .
Текущие стратегии оказания догоспитальной помощи при травмах часто отдают приоритет быстрой транспортировке «захвати и беги» вместо вмешательств на месте происшествия, однако большинство пациентов в TCA умирают до прибытия в больницу. Предыдущие исследования были сосредоточены на внутрибольничной ЛТ, но исследования ее эффективности в догоспитальных условиях остаются ограниченными отчасти потому, что такие вмешательства крайне редки. В отличие от типичных бригад скорой помощи, укомплектованных фельдшерами или EMT, лондонская воздушная скорая помощь работает с бригадой врач-фельдшер. Эти врачи имеют хирургическую подготовку и способны выполнять ЛТ при необходимости.
В исследовании под названием «Догоспитальная реанимационная торакотомия при травматической остановке сердца» исследователи провели ретроспективный когортный анализ для оценки связи между догоспитальной ЛТ и результатами выживания пациентов с ТСА. Были проанализированы данные по всем догоспитальным случаям ЛТ, проведенным лондонской воздушной скорой помощью с января 1999 года по декабрь 2019 года.
Из 45 647 случаев травм, которые лечила группа экстренного реагирования, 3 223 были связаны с ТКА, 601 пациенту была проведена ЛТ. Большинство пациентов были молодыми мужчинами (средний возраст: 25 лет), 88% получили проникающую травму.
Медиана начала ТКА наступала через 12 минут после вызова скорой помощи, а 82% случаев — до прибытия бригады травматологов. Основной причиной ТКА была кровопотеря (69,6%), затем следовали тампонада сердца (17,5%) и комбинированная тампонада-кровопотеря (12%).
ЛТ проводилась с использованием стандартизированного подхода, включая двусторонние торакостомии, торакотомию раскладушкой, перикардиотомию и методы сердечной реанимации. Пациенты подвергались целевым вмешательствам, таким как остановка кровотечения и переливание крови по клиническим показаниям.
Среди пациентов, получавших догоспитальную ЛТ, 5% выжили до выписки из больницы, причем у 76,6% выживших наблюдались благоприятные неврологические исходы. Причина и продолжительность ТКА значительно влияли на выживаемость. У пациентов, перенесших ТКА из-за тампонады сердца, выживаемость составила 21%, тогда как у пациентов с обескровливанием — 1,9%, а у пациентов с комбинированной тампонадой и обескровливанием не выжил ни один.
Ни один пациент не выжил, если ЛТ проводилась более чем через 15 минут после ТКА, вызванной тампонадой, или 5 минут после ТКА, вызванной обескровливанием. Засвидетельствованная остановка сердца и электрическая активность без пульса во время ЛТ также коррелировали с более высокими показателями выживаемости.
Результаты подтверждают, что ЛТ является жизнеспособным вмешательством в системах оказания догоспитальной помощи при травмах под руководством врача, особенно в случаях тампонады сердца, когда необходимо немедленное вмешательство. ЛТ оказалась неэффективной в большинстве случаев обескровливания, что указывает на необходимость дополнительных стратегий, таких как реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (REBOA) и расширенные программы догоспитального переливания крови.
В приглашенном комментарии трех докторов медицины с кафедры хирургии Питтсбургского университета под названием «Гонка со временем при торакотомии при травматической остановке сердца» рассматривается практическое применение лучевой терапии на догоспитальном этапе.
Они согласны, что исследование предоставляет ценные данные по отбору пациентов и факторам выживания при догоспитальной торакотомии. Тем не менее, его применимость ограничена, особенно в Соединенных Штатах, где догоспитальное участие врачей не практикуется, даже в самых хорошо обеспеченных ресурсами городских центрах.
Специализированные бригады обычно требуют мобилизации, задерживая вмешательство за пределами критического окна для РТ. Исследуемая популяция, состоящая в основном из молодых мужчин с ножевыми ранениями, еще больше ограничивает обобщение (до огнестрельных ранений).
Несколько травматологических обществ рекомендуют ЛТ в первую очередь для проникающих ранений из-за высокого уровня смертности от остановки сердца после тупой травмы. Текущие руководящие принципы подчеркивают важность раннего вмешательства, наличия признаков жизни и механизма травмы, способствующего выживанию. Они считают, что окна выживания хорошо документированы исследованием, однако временные рамки остаются короткими, поскольку вмешательства требуются в течение 10 минут для ТКА, вызванной тампонадой, и 5 минут для ТКА, вызванной обескровливанием.
Различение тампонады и обескровливания на месте происшествия также затруднено. Механизм травмы, время, сердечный ритм и признаки жизни остаются ключевыми факторами, определяющими решения по ЛТ. Исследование подтверждает, что выживаемость резко снижается в течение 5–10 минут после остановки, что подтверждает необходимость переносить вмешательства при травмах ближе к месту травмы.