Выявление неравенства в доступе к иммунотерапии рака молочной железы
Трижды негативный рак молочной железы (TNBC) — агрессивная форма заболевания, на долю которой приходится 15% всех случаев рака молочной железы. У чернокожих женщин в два раза чаще, чем у белых, диагностируется TNBC, и на 28% чаще они умирают от него.
В новом исследовании, опубликованном в JAMA Network Open , исследователи из Чикагского университета Джинконг (Джейсон) Фриман, магистр общественного здравоохранения, магистр наук, и Фредерик Ховард, доктор медицины, проанализировали данные, чтобы выявить тенденции, которые могли бы пролить свет на то, почему у чернокожих женщин с ТНРМЖ хуже показатели выживаемости.
С тех пор как в 2019 и 2021 годах были одобрены новые методы иммунотерапии для лечения метастатического и раннего ТНРМЖ, Ховард и Фримен также изучили различия в доступе к этим новым методам лечения.
Хотя они обнаружили, что большую часть неравенства, которое они наблюдали между расовыми и этническими группами, можно объяснить социально-экономическими различиями, они также обнаружили, что чернокожие женщины с ТНРМЖ с меньшей вероятностью получали лечение иммунотерапией, даже с учетом этих факторов.
Что такое трижды негативный рак молочной железы?
«Термин «трижды негативный» появился из-за того, что мы используем три маркера для классификации каждого диагноза рака груди: эстроген, прогестерон и HER2. Рак, в котором отсутствуют все эти факторы, называется трижды негативным», — сказал Ховард. «Каждый из этих маркеров указывает на чувствительность к определенным методам лечения».
Помимо того, что это связано с более высокими темпами пролиферации и роста, отсутствие этих легко нацеливаемых рецепторов делает клетки TNBC особенно сложными для лечения. Хотя существуют эффективные методы лечения, направленные на эстроген, прогестерон и маркеры HER2 на поверхности раковых клеток, они неэффективны против клеток TNBC. Долгое время химиотерапия была единственным вариантом для пациентов с TNBC.
«Раньше считалось, что HER2-положительный рак груди имеет такой же негативный прогноз, как и трижды отрицательный рак груди . Но теперь, с терапией, нацеленной на путь HER2, он стал одним из самых излечимых», — сказал Ховард. «До недавнего времени у нас не было подобных терапий, специально нацеленных на ТНРМЖ, но иммунотерапия меняет эту парадигму».
Что такое иммунотерапия при ТНРМЖ?
Иммунотерапия — это класс методов лечения, которые задействуют иммунную систему организма для борьбы с болезнью. Это особенно перспективно для рака груди, клетки которого накапливают генетические мутации по мере размножения, создавая новые, чужеродные белки, которые легко обнаруживаются иммунной системой. С 2019 года два иммунотерапевтических препарата были одобрены для лечения TNBC. Иммунотерапия и химиотерапия предназначены для использования в комбинации, атакуя рак двумя разными способами.
Учитывая, что иммунотерапия для TNBC все еще относительно нова, исследование Говарда и Фримена также предоставило первый взгляд на то, как эти методы лечения влияют на ответ на лечение у пациентов с TNBC. В частности, они оценили патологический полный ответ — меру того, не осталось ли признаков рака — для пациентов с ранней стадией TNBC и время выживания для пациентов с метастатическим TNBC.
Анализ имеющихся данных
«Поскольку иммунотерапевтические препараты для TNBC были одобрены несколько лет назад, я хотел использовать данные за это время, чтобы оценить, насколько они используются на практике», — сказал Фримен. «Есть ли положительные различия в результатах лечения? Есть ли расовые различия в реакции на иммунотерапию?»
Ховард и Фримен проанализировали данные Национальной базы данных по раку, которая охватывает 72% новых случаев рака в 1500 аккредитованных Комиссией по борьбе с раком онкологических учреждениях США. Они изучили более 10 000 пациентов с ТНРМЖ, которые проходили лечение в период с 2017 по 2021 год.
Помимо схемы лечения, Ховард и Фримен интересовались расой и этнической принадлежностью каждого пациента, типом лечебного учреждения и различными социально-экономическими факторами (например, статусом медицинской страховки, средним доходом домохозяйства, сельскими или городскими районами).
Выявление и изучение различий в лечении ТНРМЖ
Они обнаружили, что пациенты других этнических групп (в исследовании выделенных как белые, азиаты или выходцы с островов Тихого океана, латиноамериканцы и другие) получали схожие показатели иммунотерапии, однако чернокожие пациенты реже получали иммунотерапию.
Хотя большая часть различий между расовыми группами объяснялась различиями в социально-экономическом статусе пациентов, чернокожие пациенты с метастатическим TNBC по-прежнему на 37% реже получали иммунотерапевтическое лечение, чем белые пациенты. Это согласуется с предыдущими выводами о том, что чернокожие женщины с TNBC также чаще получали более низкие дозы химиотерапии и реже подвергались хирургическому вмешательству.
«Это несоответствие может быть многофакторным», — сказал Ховард. «Возможности варьируются от поставщиков — возможно, пациенты определенных расовых групп обращаются к поставщикам, которые не полностью в курсе последних методов лечения — до того факта, что эти препараты для иммунотерапии одобрены только для пациентов с результатами тестирования на определенные маркеры».
Современные методы иммунотерапии, одобренные для лечения рака молочной железы, требуют, чтобы раковая опухоль была положительной по определенному ингибитору контрольных точек: белку, который раковые клетки используют для маскировки от иммунной системы организма.
Нацеливаясь на этот белок, иммунотерапевтические методы лечения облегчают иммунной системе распознавание и атаку раковых клеток. Однако существует множество тестов, которые могут определить, подходят ли пациенты для иммунотерапевтического лечения, проверяя, являются ли они положительными по определенному ингибитору контрольной точки.
Вполне возможно, что разные тесты дают разные результаты, возможно, из-за биологических различий между расовыми и этническими группами, таких как различия в экспрессии лиганда белка запрограммированной гибели клеток 1 (PD-L1).
Однако в Национальной базе данных по онкологическим заболеваниям отсутствуют конкретные данные о том, проходили ли пациенты тестирование на чувствительность к иммунотерапевтическому лечению, о методе тестирования и типе назначаемого иммунотерапевтического препарата.
Следующие шаги в исследовании лечения ТНРМЖ
Ховард и Фримен намерены рассмотреть эти ограничения своего текущего исследования в будущих исследованиях. «Есть несколько больших наборов данных, которые мы хотим запросить, чтобы посмотреть, сможем ли мы найти более подробную информацию», — сказал Ховард. «Существует много компаний, которые проводят как геномное тестирование, так и тестирование биомаркеров, которые также провели некоторые анализы по расе и чувствительности к этим иммунотерапиям».
«Мы также смогли оценить только немедленные показатели ответа на лечение для ранней стадии TNBC», — добавил Фримен. «У нас пока нет доступа к долгосрочным данным, но мне было бы интересно через несколько лет посмотреть на результаты выживаемости пациентов с ранней стадией TNBC, прошедших иммунотерапию».
Взгляд в светлое будущее
Некоторые из общих тенденций, которые наблюдали Ховард и Фримен, внушают надежду на эффективность иммунотерапии при лечении ТНРМЖ.
«Я не был уверен, что иммунотерапию подхватят достаточно быстро, чтобы увидеть четкие тенденции в наборе данных, потому что мы рассматривали только первые несколько лет с момента одобрения этих препаратов», — сказал Фримен. «Но здорово, что мы видим быстрое внедрение этого лечения».
Более того, анализ Говарда и Фримена не выявил никакой разницы в патологическом полном ответе и общей выживаемости между белыми и черными пациентами с иммунотерапией. Однако многие пациенты, которых они наблюдали, вероятно, проходили лечение в рамках клинических испытаний и, следовательно, подвергались строго контролируемым настройкам и дозировкам, что может быть не так для всех реципиентов иммунотерапии.
«Я думаю, тот факт, что результаты схожи при таком единообразном лечении, по крайней мере, в этом предварительном взгляде, обнадеживает», — сказал Ховард. «Это может быть хорошим признаком того, что мы начинаем заполнять некоторые пробелы в результатах лечения».
Хотя эти первые результаты вдохновляют, очевидно, что необходимо проделать гораздо больше работы, чтобы обеспечить равный доступ к жизненно важному лечению. «Пациенты без страховки и в общественных онкологических центрах с меньшей вероятностью получат иммунотерапию и, следовательно, получат худшие результаты лечения», — сказал Фримен. «Как мы можем решить проблему незастрахованных пациентов? Мы могли бы расширить сети испытаний, чтобы гарантировать, что новые методы лечения будут доступны большему количеству пациентов, особенно в менее благополучных сообществах».
«Наше исследование дало нам предварительный взгляд на некоторые факторы системного уровня, такие как страховой статус и лечебное учреждение, которые создают различия в доступе к этим лекарствам», — сказал Ховард. «Но определенно нужно проделать больше работы. Из этого исследования мы можем вывести множество факторов, которые лежат в основе этих различий в доступе, и их нужно будет оценить дополнительно».